Gegužės pabaigoje Kaune vyko konferencija „Nuolatinės kraujagyslių jungtys dializei – komandinio darbo iššūkiai“. Renginys buvo skirtas visų profesinių kvalifikacijų medicinos gydytojams ir bendrosios praktikos slaugytojoms, dirbančioms dializės centruose, nes kraujagyslinės jungties suformavimas ir tinkama priežiūros – daugiadalykės medikų komandos darbas.
„Tinkama kraujagyslinė jungtis tinkamam pacientui tinkamu metu“ – tokį pranešimą konferencijoje pristatė LSMU ligoninės Kauno klinikų Nefrologijos klinikos gydytoja nefrologė, „B. Braun Avitum“ Kauno krašto vyriausioji nefrologė Sondra Kybartienė – Mačiulaitė. Su ja ir kalbamės apie tai, kam reikalinga kraujagyslinė jungtis ir kaip ją tinkamai prižiūrėti.
Daugeliui pacientų kraujagyslinė jungtis sukelia įvairių nepatogumų. Kodėl prieš pradedant hemodializę būtina ją suformuoti?
Hemodializės metu kraujas paimamas iš paciento kraujagyslės, išvalomas dializės aparate ir grąžinamas pacientui jau be ureminių toksinų ir perteklinio vandens. Kad ši procedūra būtų kokybiška, reikalingas pakankamas kraujo tūrio tekėjimas aparate. Paprastoje rankos kraujagyslėje (žasto arterijoje) pratekančio kraujo tūris būna iki 150 ml/min. Suformavus kokybišką arterioveninę jungtį (AVJ), šis kraujo tūris padidėja iki 1000-1500 ml/min.
Kaip tai pasiekiama? Formuojant natyvinę AVJ dilbyje po oda yra sujungiama arterija su vena.
Natyvinės jungties formavimui yra panaudojamos tik paciento kraujagyslės, be jokio kateterio ar sintetinio protezo. Dėl persiskirsčiusios kraujotakos vena išsiplečia, padidėja ja pratekančio kraujo tūris ir tokia vena jau tinka hemodializei atlikti.
Ar visiems pacientams suformuojamos vienodos AVJ? Ar jos būna kelių rūšių?
Kartais, kai paciento kraujagyslės yra labai nukentėjusios dėl gretutinių ligų (cukraligės, išplitusios aterosklerozės, pirminės arterinės hipertenzijos) arba jau buvo formuotos kelios AVJ ir visos galimos vietos naujai AVJ formuoti išnaudotos, pasirenkami nuolatiniai, tuneliuoti centrinės venos kateteriai. Išskirtinais atvejais implantuojama sintetinė jungtis (protezas) ar imama vena iš kojos ir formuojama jungtis rankoje.
Natyvinės arterioveninės jungtys pagal savo lokalizaciją yra skirstomos į „aukštas“ ir „žemas“. Dilbyje suformuotos AVJ vadinamos „žemomis“, o žaste – „aukštomis“.
Kas ir kaip nusprendžia, kokia kraujagyslinė jungtis konkrečiam pacientui tinka?
Kurioje rankoje ir kokią jungtį formuoti sprendžia chirurgas, atsižvelgdamas į paciento anatomines savybes. Visada stengiamasi AVJ formuoti nedominuojančioje rankoje, t. y. dešiniarankiams žmonėms kairėje rankoje ir priešingai. Prieš operaciją chirurgas echoskopu apžiūri paciento rankos kraujagysles. AVJ galima formuoti, jei pasirinktoje vietoje arterija ir vena yra platesnės nei 2 mm. Jei kuri iš kraujagyslių yra siauresnė, pasirenkama kita vieta. Be kraujagyslių spindžių labai svarbu echoskopu apžiūrėti ir įvertinti, ar kraujagyslės nesužalotos ankstesnių venos punkcijų metu, ar arterijos nėra labai pažeistos aterosklerozinių plokštelių, ar būsima jungtis nebus suformuota audiniuose per giliai. Įvertinęs visus šiuos rodiklius, operuojantis chirurgas nusprendžia, kur yra tikslinga formuoti jungtį. Be abejo, numatoma operacija yra aptariama ir su pačiu pacientu.
Kaip reikia prižiūrėti skirtingų rūšių kraujagyslines prieigas?
Į šį klausimą geriausiai galėtų atsakyti dializės centro slaugytojai ar gydytojas nefrologas. Medikai geriausiai gali paaiškinti, kaip plauti ranką prieš hemodializės procedūrą, kada galima nuimti tvarsčius po dializės, kada nuklijuoti pleistrus – tai labai svarbu siekiant išvengti AVJ infekcijos ar trombozės.
Ar galima turint AVJ maudytis atviruose vandens telkiniuose? Sportuoti? Eiti į pirtį? Ar galima pacientui su kraujagysline prieiga atlikti masažą?
Maudynės tiek baseine, tiek gamtoje nėra draudžiamos, tačiau to nederėtų daryti iš karto po hemodializės procedūros, nes yra didesnė kraujavimo ir infekcijos rizika. Nemaža dalis dializuojamų pacientų mėgsta pirtis ir į jas tikrai galima eiti, jei nėra kitų gretutinių ligų, dėl kurių karštis ir drėgmė būtų nerekomenduojama. Rankos, kurioje yra suformuota AVJ, masažo reikėtų vengti arba atlikti labai lengvą, paviršinį masažą.
Kokie yra požymiai, kad kažkas su kraujagysline prieiga yra negerai ir ką tuomet daryti?
Pirmiausia apie savo savijautą bei nerimą reikėtų pakalbėti su slaugytoja ir gydančiu gydytoju savo pasirinktoje dializės klinikoje. Gydytojas visada papildomai įvertins AVJ būklę, patars į ką reikia atkreipti dėmesį, ką kokiais atvejais daryti.
Kas kiek laiko reikia daryti naują kraujagyslinę prieigą?
AVJ neturi „galiojimo laiko“. Tinkamai prižiūrima AVJ gali funkcionuoti daug metų (žinau pacientę, kurios AVJ dializės procedūroms naudojama daugiau nei 20 metų), tačiau pasitaiko atvejų, kai net ir gerai suformuota ir rūpestingai prižiūrima jungtis po mėnesio nustoja funkcionuoti. Dažniausiai priežastys būna aiškios – ilgai trunkantis, nekoreguotas venos susiaurėjimas (stenozė), kraujospūdžio kritimai arba didelis skysčių šalinimas dializės metu, mechaninis kraujagyslės užspaudimas. Kartais priežastys numanomos – paciento kraujagyslės pažeistos aterosklerozės ar cukrinio diabeto. O kartais akivaizdžių AVJ trombozės priežasčių nėra, tuomet tiesiog tenka koreguoti pasekmes – šalinti trombą ar formuoti naują jungtį.
Bendros rekomendacijos, kaip prižiūrėti kraujagyslinę prieigą
- Kol AVJ subręs ir bus tinkama atlikti hemodializės procedūras, būtina speciali mankšta naudojant guminį kamuoliuką. Šios mankštos padeda kraujagyslėms gauti daugiau kraujo ir greičiau „bręsti“. Jei neturite šio specialaus kamuoliuko – prašykite slaugytojos ar gydytojo.
- Ranka, kurioje suformuota AVJ, visada turi būti švari. Tai padės išvengti labai sunkios komplikacijos – odos infekcijos ir venos uždegimo. Jei ruošiatės imtis veiklos, kurios metu bus dulkių (pavyzdžiui, dirbti žemę, užsiimti remonto darbais ar pan.), vilkitės drabužiais, kurie pilnai uždengs ir dilbį (net jei AVJ yra žaste). Po darbų kruopščiai nuplaukite ranką su muilu ir šiltu vandeniu.
- Venkite sunkaus fizinio darbo ranka, kurioje yra AVJ. Rekomenduojama šia ranka kelti ar nešti iki 5 kg nešulius. Pastaruoju metu šios rekomendacijos liberalizuojamos – svarbu, kad nejaustumėte diskomforto – skausmo, maudimo darbo metu ar rankos tinimo po darbo.
- Nerekomenduojama ant rankos, kurioje yra AVJ, segtis laikrodžius, apyrankes, kurios gali užveržti kraujagyslę. Taip pat nerekomenduojama vilkėti marškinių labai tampriomis rankovėmis, kurios taip pat gali užspausti kraujagyslę ir sutrikdyti ne tik AVJ funkcionavimą, bet ir kraujo pritekėjimą į plaštaką (po AVJ suformavimo į plaštaką patenka mažiau kraujo nei į neoperuotą ranką).
- Tomis dienomis, kai nėra atliekama dializė, odą aplink AVJ reikėtų tepti heparino turinčiais tepalais (prieš tai pasitarus su gydytoju).
Keli universalūs patarimai, kada vertėtų sunerimti dėl kraujagyslinės jungties
- Praėjus kelioms dienoms po AVJ suformavimo tos rankos pirštai pradėjo šalti, pirštų galai pabalo, plaštaka tirpsta ar atsirado „skruzdėlių bėgiojimo“ jausmas, skausmas. Tai rimtas simptomas, rodantis, kad kraujo į plaštaką priteka nepakankamai, būtina artimiausios hemodializės metu pakalbėti apie tai su gydytoju.
- Grįžus po hemodializės, per keliolika minučių AVJ srityje ranka ima tinti, atsiranda stiprus veržiantis skausmas, ima tirpti plaštaka ar visa ranka. Tai labai rimtas simptomas, rodantis, kad iš punkcijos vietos iš kraujagyslės kraujas teka į aplinkinius audinius ir spaudžia juos bei nervus, kraujagysles. Jei turite galimybę, nedelsdami susisiekite su hemodializės centru, slaugytoja ar gydančiu gydytoju. Jei tokios galimybės nėra, kvieskite greitąją medicinos pagalbą – atvykę medikai įvertins realų pavojų ir nuspręs dėl tolimesnių veiksmų.
- Grįžę po hemodializės pastebite, kad per tvarsčius pradėjo kraujuoti iš punkcijos vietų. Šiuo atveju galima susitvarkyti ir pačiam pacientui. Užspauskite punkcijos vietas, kaip tai darote iš karto po hemodializės, palaikykite keliolika minučių pats ar paprašykite namiškių pagalbos. Sustojus kraujavimui pakeiskite tvarsčius, persiklijuokite pleistrą. Labai retais atvejais kraujavimo sustabdyti namuose nepavyksta, tada kvieskite greitąją medicinos pagalbą.
- Anksčiau „ūžusi“ AVJ dabar nebeūžia, tik intensyviai pulsuoja arba nėra jokio garso. Tai simptomai, rodantys, kad AVJ trombavosi. Jei turite galimybę, susiekite su hemodializės centru tą pačią dieną, pasitarkite su gydytoju. Jei tokios galimybės nėra, apie simptomus informuokite slaugytoją ir gydytoją atvykęs hemodializei. Būsite nukreiptas į reikiamą gydymo įstaigą, kurioje trombas bus pašalintas ar suformuota nauja jungtis.
- Traumos metu pažeistas jungties venos vientisumas (durtinė, pjautinė, plėštinė žaizda), stipriai kraujuoja (jungties venoje teka arterinė kraujo srovė). Tai kritinė situacija, pacientas, netekęs kraujo, gali mirti per keliolika minučių. Būtina stabdyti kraujavimą dedant spaudžiamąjį tvarsti ir kuo skubiau kviesti greitąją medicinos pagalbą.
Straipsnis publikuotas Lietuvos asociacijos „Gyvastis“ informaciniame biuletenyje pacientams ir jų artimiesiems „Nefro Info“, 2022 m. Nr. 2. Visą leidinį galite skaityti: Donoras.lt svetainėje
Gydytoja nefrologė S. Kybartienė–Mačiulaitė su kolega doc. Ryčiu Kaupu, Invazinės radiologijos klinikos vadovu. Mokslinio darbo pristatymas Liublianoje, Kraujagyslinių jungčių asociacijos tarptautiniame kongrese. Nuotr. iš asmeninio archyvo
